Generalità
L'orticaria è una malattia cutanea molto comune; basti pensare che il 15-20% della popolazione generale presenta almeno un episodio di orticaria nel corso della vita 1.
In circa il 30% dei pazienti con orticaria, gli attacchi si ripetono spesso per mesi o anni. La forma cronica colpisce circa l'1% della popolazione mondiale e ha un impatto importante sulla qualità della vita 1.
La causa dell'orticaria cronica non è ben compresa e la maggior parte dei casi è considerata idiopatica o legata a fenomeni di autoreattività 2.
La maggior parte delle linee guida non considera il cibo tra le cause principali di orticaria cronica. Tuttavia, è comune che i pazienti associno il peggioramento della condizione al consumo di determinati alimenti 3.
Secondo alcune ricerche, circa il 13-80% dei pazienti ritiene che il cibo sia un fattore scatenante dell'orticaria cronica 4, 5.
Anche gli studi confermano che per alcune persone determinati alimenti agiscono come fattori scatenanti. Questi alimenti includono le fonti ricche di coloranti, conservanti e additivi alimentari, alcolici, pomodori, pesce e prodotti della pesca, frutta e succhi di frutta, cibi fermentati e alcune erbe e spezie.
Di conseguenza, le modifiche dietetiche suggerite per i soggetti con orticaria cronica si basano su diete prive di pseudo-allergeni (p. es. additivi alimentari), povere di istamina e prive di alimenti specifici (p. es. pesce).
Il principale rischio di queste diete di esclusione è che l'adozione di restrizioni dietetiche non necessarie finisca col peggiorare le condizioni nutrizionali e la qualità della vita dei pazienti.
Quali Cibi Evitare
Allergie Alimentari
Le allergie alimentari sono piuttosto rare, ma possono essere delle potenziali cause di orticaria cronica in alcuni contesti.
Nelle allergie alimentari, determinate proteine del cibo innescano una risposta immunitaria molto specifica. Poiché il sistema immunitario ha una memoria, ogni volta che il paziente mangerà quel cibo si innescherà una risposta immunitaria con sintomi annessi.
La seguente tabella riporta i contesti nei quali è possibile sospettare che l'orticaria sia correlata a un'allergia alimentare, insieme agli esami di approfondimento suggeriti per confermarla.
| Test selezionati per sospetti fattori dietetici nell'orticaria cronica | |
| Pazienti che riferiscono riacutizzazioni 2-6 ore dopo l'ingestione di agnello, maiale o manzo, specialmente nei soggetti con storia di morsi di zecca | Test degli anticorpi sierici IgE per α-gal (galattosio-α-1,3-galattosio) |
| Storia di ingestione di pesce crudo, marinato o affumicato, in particolare nelle regioni costiere europee | Test degli anticorpi sierici IgE per Anisakis simplex |
| Sintomi suggestivi di celiachia | Test degli anticorpi sierici per la celiachia e invio al gastroenterologo |
Allergia al Lattice
Il lattice può essere una causa di orticaria IgE-mediata.
I pazienti allergici alle proteine del lattice possono reagire a un'ampia varietà di alimenti soggetti a reattività crociata con gli antigeni proteici del lattice. Addirittura, se i pazienti sono altamente sensibilizzati, possono sviluppare sintomi anche dopo aver mangiato alimenti che sono stati manipolati con guanti di lattice 6.
La seguente tabella riporta gli alimenti che possono cross-reagire con le proteine del lattice e scatenare l'orticaria nei soggetti allergici.
| Alta frequenza di cross-reattività | |||
| Avocado | Banana | Castagna | |
| Frequenza moderata di cross-reattività | |||
| Mela | Carota | Sedano | kiwi |
| Melone | Papaia | Patata | Pomodoro |
| Bassa frequenza di cross-reattività | |||
| Albicocca | ciliegia | Fichi | Uva |
| Nocciola | Mango | Nettarina | Frutto della passione |
| Pesca | Arachidi | Pera | Prugna |
| Ananas | Soia | Fragola | Noce |
Pseudoallergeni e Intolleranze alimentari
Nei pazienti con orticaria cronica, le intolleranze alimentari e le reazioni pseudoallergiche sono riportate più frequentemente rispetto alle allergie alimentari.
A differenza di queste ultime, le intolleranze non dipendono da un meccanismo immunologico. Pertanto, la reazione al cibo potrebbe non verificarsi ogni volta che il paziente mangia quel determinato cibo (è necessario il raggiungimento di un valore soglia per scatenare i sintomi).
In altre parole, l'alimento o la sostanza incriminata devono essere assunti a livelli sufficientemente elevati per superare la soglia di innesco e scatenare i sintomi orticarioidi.
È stato riportato che un certo numero di alimenti contenuti nella dieta peggiora i sintomi dell'orticaria cronica. Questi alimenti includono 7, 8:
- alcol;
- additivi alimentari negli alimenti trasformati:
- coloranti (coloranti azoici e non azoici),
- conservanti (solfiti, nitrati e nitriti),
- antiossidanti [idrossianisolo butilato (BHA) e butilato idrossitoluene (BHT)]
- aspartame (un dolcificante artificiale);
- cibi fermentati;
- alcolici;
- pesce e prodotti della pesca;
- alcune erbe e spezie;
- alimenti naturali come pomodori, erbe, frutti di mare, alcol e altri.
| Intolleranze alimentari segnalate come possibili fattori scatenanti dell'orticaria cronica | |
|---|---|
| Gruppo alimentare | Alimenti da evitare |
| Pesce e prodotti della pesca |
|
| Carne |
|
| Latticini |
|
| Verdure |
|
| Frutta |
|
| Bevande |
|
| Altro |
|
Per i pazienti con orticaria cronica, può quindi essere presa in considerazione una dieta di eliminazione di 3 settimane, escludendo gli alimenti noti per essere pseudoallergeni o quelli ad alto contenuto di istamina 9.
Fonti di Istamina nella Dieta
Una causa insolita, ma ben riconosciuta, di orticaria correlata al cibo è l'avvelenamento da istamina.
Una dieta priva di istamina può quindi essere utile per il trattamento di pazienti adulti colpiti da orticaria cronica 10, 11, 12.
Alcuni alimenti, detti "istamino-liberatori" (ad es. albume d'uovo, crostacei e fragole), sembrano innescare un importante rilascio di istamina dai mastociti.
Altri alimenti contengono direttamente elevate quantità di istamina. L'esempio più noto è il cosiddetto "avvelenamento da sgombro", dovuto all'ingestione di pesce non conservato correttamente (perché i batteri trasformando l'amminoacido istidina in istamina).
Di seguito riportiamo gli alimenti ricchi di istamina e istamino-liberatori, che possono essere coinvolti nell'orticaria cronica:
- birra, vino e altre bevande fermentate;
- prodotti lattiero-caseari fermentati, come yogurt, kefir, latticello, panna acida;
- verdure fermentate, come crauti e kimchi;
- prodotti di soia fermentati come tempeh, miso, salsa di soia e natto;
- cereali fermentati, come il pane a lievitazione naturale;
- sottaceti o verdure in salamoia;
- frutta secca;
- kombucha;
- avocado;
- melanzane, pomodori e altre solanacee;
- spinaci;
- carni lavorate o affumicate;
- prodotti della pesca (pesce, molluschi, crostacei, salse a base di pesce), freschi e conservati;
- formaggio stagionato;
- aceto;
- ketchup.
Dalle ricerche fatte fino ad oggi, sembra che queste reazioni siano dose-dipendenti. In altre parole, mangiare solo uno dei suddetti alimenti, o una piccola quantità di questi alimenti, potrebbe non essere sufficiente per innescare una riacutizzazione dell'orticaria.
D'altra parte, una dose cumulativa potrebbe essere sufficiente per innescare una reazione in alcune persone con orticaria cronica.
Bisogna infine considerare che il contenuto di istamina nello stesso alimento è variabile, ad esempio in base alla conservazione.
Alimenti fonte di salicilati
I salicilati sono composti presenti in alimenti, farmaci e altri prodotti, che possono causare reazioni avverse in coloro che sono intolleranti.
Una dieta a basso contenuto di salicilati può essere indicata in pazienti che hanno una chiara storia di orticaria grave dopo l'assunzione di aspirina o FANS, in particolare se rispondono al trattamento con antagonisti del recettore dei leucotrieni 13.
Gli alimenti più ricchi di salicilati includono 14:
- Frutta: uvetta, prugne, albicocche, more, mirtilli, ciliegie, mirtilli rossi, uva, ananas, prugne, arance, mandarini, fragole e guaiava.
- Ortaggi: broccoli, cetrioli, gombo, cicoria, indivia, ravanello, zucchine, crescione, germogli di erba medica, melanzane, zucca, patata dolce, spinaci, carciofi e fave.
- Spezie: curry, anice, pepe di Caienna, aneto, zenzero, pimento, cannella, chiodi di garofano, senape, cumino, origano, peperoncino, dragoncello, curcuma, paprika, timo e rosmarino.
- Altre fonti: tè, rum, vino, sciroppi, aceto, sughi, menta, mandorle, castagne d'acqua, miele, liquirizia, marmellata, gomme da masticare, sottaceti, olive, coloranti alimentari, aloe vera, patatine. cracker salati e aromi di frutta.
Vitamina D
Una meta-analisi di 14 studi su un totale di 1.655 pazienti ha rilevato una prevalenza della carenza di vitamina D significativamente più alta nei pazienti con orticaria cronica rispetto ai controlli sani 15.
Un'altra meta-analisi ha confermato questi risultati, suggerendo che l'orticaria cronica è associata specificamente alla carenza di vitamina D e non all'insufficienza 16 (NB: la carenza di vitamina D è definita da valori di 25(OH)D sierica <20 ng/dL, mentre l'insufficienza tra 20 e 29 ng/dL) 17.
I primi studi interventistici hanno riportato che l'integrazione di vitamina D ha migliorato la gravità dei sintomi dell'orticaria cronica, in particolare nei pazienti resistenti al trattamento con bassi livelli basali di questa vitamina 18.
Una successiva revisione sistematica ha riportato i risultati di 7 studi che descrivono il miglioramento dell'orticaria cronica dopo l'integrazione di vitamina D ad alte dosi. Tuttavia le dosi e la durata dell'uso variavano ampiamente, indicando la necessità di ulteriori studi 19.
In generale, la dieta può apportare una piccola quantità di vitamina D (attraverso pesci grassi, funghi e uova) ma comunque non sufficiente per colmare eventuali carenze.
Funzionano?
L'efficacia delle modifiche dietetiche per alleviare l'orticaria cronica è controversa.
Alcuni studi suggeriscono che gli alimenti non sono rilevanti nell'orticaria cronica e che le restrizioni dietetiche sono inefficaci 20, 4.
Tuttavia, altri studi hanno osservato che tra il 17% e il 73% dei pazienti con orticaria cronica raggiunge la remissione completa o significativa dei sintomi dopo diete di restrizione 20, 21, 22, 5.
Secondo una revisione 23:
- la dieta priva di pseudoallergeni ha indotto la remissione completa nel 4,8% e una remissione parziale nel 37,0% dei pazienti;
- la dieta a basso contenuto di istamina ha indotto la remissione completa nell'11,7% e una remissione parziale nel 43,9% dei pazienti;
- la dieta senza prodotti ittici ha indotto la remissione completa nel 10,6% e una remissione parziale nel 4,3% dei pazienti.
Otto rapporti hanno descritto diete di esclusione personalizzate (66 pazienti) adattate ai sintomi/risultati dei test allergologici, che hanno portato alla remissione completa nel 74,6% dei pazienti, sebbene la diagnosi di orticaria cronica spontanea fosse dubbia 23.
Rischi
Le diete di eliminazione non devono essere utilizzate al posto della terapia standard prescritta dal medico. Tuttavia, se il medico lo ritiene opportuno, queste diete possono sicuramente essere usate in combinazione con la terapia standard.
La terapia standard per l'orticaria cronica inizia sempre con farmaci antistaminici per bocca. Queste terapie potrebbero dover essere aggiustate per trovare la giusta dose e la giusta combinazione di farmaci, ma sono in grado di controllare l'orticaria cronica nella maggior parte dei pazienti.
È importante spiegare al paziente che la dieta non deve diventare più fastidiosa degli stessi sintomi dell'orticaria e che può essere più semplice assumere una dose regolare di un antistaminico, piuttosto che continuare con una dieta di rigorosa esclusione.
Infine occorre valutare il rischio che una dieta di esclusione adottata per lunghi periodi possa portare a carenze nutrizionali dovute alla scarsa varietà di alimenti consumati.