Che Cos'è
La sleeve gastrectomy è un intervento chirurgico finalizzato alla perdita di peso nei pazienti obesi.
Appartenente alle procedure di chirurgia bariatrica, la sleeve gastrectomy (in italiano gastrectomia a manica) è l'intervento chirurgico per la perdita di peso più comunemente eseguito negli Stati Uniti.
L'intervento, minimamente invasivo (eseguito in laparoscopia o in endoscopia), consente di ridurre le dimensioni dello stomaco asportandone chirurgicamente circa i 2/3.
Si viene così a creare uno stomaco lungo e stretto, con una capacità di soli 100-150ml, quindi in grado di ospitare meno cibo.
La parte di stomaco rimanente avrà le stesse funzioni di prima dell'intervento. Tuttavia, il transito alimentare sarà più accelerato, stimolando precoci risposte ormonali di sazietà.
A Cosa Serve
La sleeve gastrectomy riduce meccanicamente la quantità di cibo che il paziente può assumere (riducendo lo stomaco, aumenta la sazietà diminuendo la dimensione del pasto assunto).
Inoltre, porta con sé preziosi cambiamenti fisiologici (ad es. una riduzione dell'ormone della fame, la grelina, e miglioramenti della flora microbica intestinale) 1, 2.
Grazie alla sleeve gastrectomy, molti pazienti ottengono non solo una consistente riduzione del peso, ma anche una significativa remissione nelle malattie legate all'obesità, tra cui diabete di tipo 2, fegato grasso, malattie cardiovascolari ecc.
Le complicanze più comuni della gastrectomia a manica includono sanguinamento, carenze di nutrienti e perdite dalle suture gastriche.
Il paziente deve capire che la sleeve gastrectomy viene eseguita per ragioni di carattere medico e non estetico. Lo scopo dell'intervento, infatti, è quello di trattare e prevenire le complicanze legate all'obesità (come diabete, ipertensione arteriosa, alterazioni respiratorie, cardiache, osteo-articolari, iperlipemia ecc.), e non quello di ottenere un aspetto fisico migliore.
Indicazioni
Quando eseguire la sleeve gastrectomy
La sleeve gastrectomy viene riservata a pazienti che presentano caratteristiche ben precise 3:
- BMI ≥ 40 oppure ≥ 35 con almeno una condizione di comorbilità correlata all'obesità (ipertensione, diabete mellito, disordini muscoloscheletrici fortemente limitanti);
- tentativi infruttuosi di perdita di peso non riusciti;
- autorizzazione per la salute mentale;
- nessuna controindicazione medica alla chirurgia.
Aggiornamenti recenti hanno incluso tra le indicazioni della sleeve gastrectomia laparoscopica anche i pazienti con un BMI di 30-35 con diabete di tipo 2 incontrollabile o sindrome metabolica 4.
Ricordiamo che il BMI (o IMC) si ottiene dividendo il peso in kg per il quadrato dell'altezza in metri. Così, ad esempio, un individuo alto 175 cm (1,75 m) e pesante 140 kg ha un BMI pari a 45,7 (come risultato di 140/1,752).
Risultati attesi
La maggioranza dei pazienti patologicamente obesi ottiene una serie di benefici dopo la sleeve gastrectomia, inclusa una significativa perdita di peso a lungo termine, il mantenimento del peso raggiunto, la riduzione della fame / aumento della sazietà e l'aumento del dispendio energetico 5.
La perdita di peso in eccesso media dopo cinque anni dall'intervento di gastrectomia laparoscopica a manica è segnalata intorno al 60% 6.
Eccellenti risultati si ottengano anche in termini di risoluzione di malattie, fattori di rischio e disturbi associati all'obesità, come ad esempio 7:
- pressione sanguigna,
- glicemia ed HbA1x,
- lipidi sierici (trigliceridi, colesterolo ecc.),
- proteina C reattiva e altri marker infiammatori,
- diabete di tipo 2,
- fegato grasso non alcolico,
- ictus e infarto,
- malattie cardiovascolari,
- apnea ostruttiva del sonno,
- problemi mentali (come depressione, ansia fobica, abbuffate).
nonché di malattie non correlate all'obesità, come gotta, problemi muscoloscheletrici, disturbi ovarici, infertilità, cancro e incontinenza urinaria.
Controindicazioni
Le controindicazioni assolute alla sleeve gastrectomy comprendono l'incapacità di tollerare l'anestesia generale, la coagulopatia incontrollabile e una grave malattia psichiatrica.
Controindicazioni relative includono l'esofago di Barrett e una grave malattia da reflusso gastroesofageo 8.
Come si esegue
Preparazione
Prima dell'intervento, i pazienti vengono sottoposti a un'endoscopia esplorativa per valutare le condizioni del tratto digestivo superiore.
Il medico può prescrivere una dieta preoperatoria molto povera di carboidrati. Secondo prove crescenti, questa dieta aiuta a ridurre le dimensioni del fegato consentendo una migliore esposizione e risultati favorevoli 9.
Prima dell'intervento, i pazienti vengono sottoposti a profilassi con farmaci antibiotici per prevenire le infezioni e con farmaci antitrombotici.
Procedura
L'intervento chirurgico si svolge in anestesia generale e nella stragrande maggioranza dei casi viene effettuato in laparoscopia.
Questa tecnica consente di eseguire l'intervento tramite strumenti e una telecamera che vengono inseriti nella cavità addominale attraverso piccole incisioni (5mm-10mm), evitando così i classici "tagli" della chirurgia tradizionale "a cielo aperto".
Un'alternativa alla sleeve gastrectomy laparoscopica è quella endoscopica; in tal caso, gli strumenti raggiungono lo stomaco attraverso un tubicino fatto scendere attraverso la bocca fino allo stomaco 10.
L'intervento chirurgico vero e proprio può essere realizzato con tecniche differenti e consiste in una resezione verticale parziale dello stomaco (gastrectomia parziale verticale).
In modo schematico, l'intervento consiste nel dividere lo stomaco in senso verticale in due parti diseguali. La parte sinistra, che corrisponde all'80-90% di tutto lo stomaco, viene successivamente asportata dopo averla isolata dalle connessioni vascolari con la milza.
I bordi della porzione di stomaco che rimane in sede vengono quindi pinzati o suturati insieme.
Lo stomaco assume così una forma lunga e stretta, a forma di "banana" o di "manica" (da cui il termine sleeve), con un volume di circa 100-150 ml.
Dopo l'intervento
La natura minimamente invasiva dell'intervento aiuta a recuperare più velocemente rispetto alla procedura "a cielo aperto" (in cui l'addome viene aperto con un'incisione più grande).
A meno che non ci siano complicazioni, il paziente viene dimesso entro 2 o 3 giorni dall'intervento.
Dieta
Per la prima settimana dopo la procedura, il paziente dovrà continuare ad alimentarsi con la stessa dieta liquida che ha seguito in clinica nei giorni precedenti l'intervento 11.
Sono controindicate bevande gassate, zuccherate o caffeinate, mentre per prevenire la disidratazione il medico può prescrivere specifiche bevande elettrolitiche. Questa dieta contribuirà ad evitare complicazioni postoperatorie, tra cui ostruzione intestinale, perdite gastriche, diarrea, stitichezza e disidratazione.
Durante la seconda settimana si continua con la dieta liquida, ma è possibile assumere bevande più complesse, come frullati proteici, pasti sostitutivi, yogurt magri, succhi di frutta senza polpa o creme di cereali.
Durante la terza settimana, è possibile aggiungere alla dieta cibi morbidi e frullati (ad es. tofu, minestre, fiocchi di latte, purè, vellutate, hummus ecc.).
A partire dalla quarta settimana, è possibile iniziare ad aggiungere un po' alla volta cibi solidi, cominciando con quelli più bi morbidi e facili da digerire.
Complicazioni
Sanguinamento, perdite dalle suture e fistole gastriche sono le complicanze intraoperatorie e postoperatorie più comuni dopo la sleeve gastrectomia 12.
Complicazioni precoci
Nel periodo post-operatorio possono verificarsi diverse complicazioni.
Le complicanze più comuni tra i pazienti durante questo periodo includono 13, 14 , 15:
- embolie polmonari,
- emorragie,
- trombosi venosa profonda,
- infezioni toraciche,
- ascessi,
- ernia incisionale,
- relaparoscopia per drenaggio trattenuto,
- perdite anatomiche (il cibo parzialmente digerito può fuoriuscire dalla linea di sutura nello stomaco),
- infezioni della ferita,
- episodi di reflusso gastro-esofageo fino alla malattia da reflusso gastroesofageo (GERD)
- rabdomiolisi negli uomini.
Lo scarico di solito si verifica circa un'ora dopo aver mangiato e si presenta con sintomi di gonfiore, vampate di calore, diarrea e stordimento 15. Disturbi funzionali come nausea, vomito, intolleranza per cibi solidi tendono ad autolimitarsi con adeguati consigli nutrizionali e opportuna terapia medica.
Attualmente, la mortalità a 30 giorni di una sleeve gastrectomia varia tra lo 0 e l'1,2% 16.
Complicazioni ritardate
Stenosi
Questa complicanza, che consiste in un restringimento con ostruzione più o meno importante dello stomaco, ha un'incidenza fino al 4%.
La stenosi gastrica può manifestarsi come complicanza acuta, dovuta a edema o attorcigliamento legato a problemi operatori, o più comunemente cronica.
Il trattamento è conservativo e prevede dilatazioni endoscopiche con palloncino. In caso di mancata risoluzione, si procede con un intervento chirurgico 17.
Complicanze nutrizionali e metaboliche
Tutte le procedure bariatriche comportano delle carenze nutrizionali, che sono ampiamente prevenute monitorandole con test di routine e somministrando integratori giornalieri.
Le carenze di micronutrienti più comuni sono quelle di vitamina B12, ferro, calcio e vitamina D 15.
Atre carenze di micronutrienti che possono portare a gravi complicazioni includono tiamina, acido folico e vitamine liposolubili 15, 18.
Perdita di peso insufficiente
Dopo l'intervento, è possibile che il paziente perda meno peso del previsto o recuperi quello perso, ad esempio perché:
- mangia troppo;
- segue una dieta malsana;
- ha uno stile di vita sedentario.
Gli eccessi alimentari, provocando continui aumenti di pressione all'interno dello stomaco, possono provocarne la dilatazione. Ne consegue la capacità di introdurre progressivamente più cibo.
Secondo uno studio, il 77% dei pazienti che hanno avuto un follow-up superiore a 18 mesi ha mostrato una significativa perdita di peso. Tuttavia, il 23% dei pazienti ha avuto una perdita di peso insufficiente, un progressivo recupero di peso o la persistenza di comorbilità 19, 20.
Nei casi di perdita di peso insufficiente, può essere proposta un'operazione di secondo stadio come la sleeve gastrectomy o il bypass gastrico 20.
Sulla base di diversi studi, solo una piccola percentuale di pazienti con perdita di peso insufficiente, circa il 2,5%, ha richiesto una seconda operazione 20, 21 , 22.